Modifier ou annuler un rendez-vous Vous souhaitez modifier ou annuler un de vos rendez-vous, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous, notre secrétariat vous recontactera dès que possible. NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE MAIL NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DATE DU RDV ACTUEL VOUS SOUHAITEZ —Veuillez choisir une option—Annuler un rendez-vousModifier un rendez-vous MOTIF DE MODIFICATION PIÈCE JUSTIFICATIVE Vos disponibilités : (Plus vous renseignez de jours et d'horaires, meilleures sont vos chances d'avoir un nouveau rendez-vous rapidement.) ➥ Je suis disponible les jours suivants : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi ➥ À ces heures-ci : 8h8h309h9h3010h10h3011h11h3012h12h3013h13h3014h14h3015h15h3016h16h3017h17h3018h MOTIF D'ANNULATION PIÈCE JUSTIFICATIVE J'accepte les termes et conditions : (merci de cocher les cases ci-dessous) Un rendez-vous manqué sans prévenir est considéré comme une rupture de contrat de soin.Vous ne serez plus reçu.e dans notre clinique. En cas de modification ou d'annulation de rendez-vous, merci de nous prévenir le plus tôt possible, afin d’en faire bénéficier un.e autre patient.e.Plusieurs modifications ou une annulation à moins de 48h du rendez-vous pourront donner lieu aux mêmes conséquences qu’un rendez-vous manqué. Je valide ma demande Δ